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Comentado de:

McMurray JJV et al. N Engl J Med 2019; 381:1995-2008. PMID: 315358291

Objetivos

Evaluar la eficacia y seguridad de la dapagliflozina, un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2) en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) y fracción de eyección (FE) reducida, independientemente de la presencia de diabetes.

Diseño, lugar y participantes

Ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico en fase 3, controlado con placebo. El estudio incluyó 4.744 pacientes con IC en clase funcional II-IV de la NYHA y FE menor o igual a 40%. Los pacientes además debían tener niveles elevados de NT-pro BNP (fragmento N-terminal del péptido natriurético tipo B).

Se excluyeron los pacientes con efectos adversos recientes ocasionados por algún SGLT-2, quienes padecieran diabetes mellitus tipo 1, tuvieran una presión arterial sistólica menor a 95 mm Hg y una tasa de filtrado glomerular menor de 30 ml/minuto/1.73 m 2 .

Intervención

Se aleatorizó a los participantes a recibir dapagliflozina en dosis de 10 mg/día o placebo, además del tratamiento recomendado para la IC.

Medición de resultados principales

El punto final primario fue definido como el empeoramiento de la IC (internación o consulta que requiriese diuréticos endovenosos) o muerte cardiovascular.

Resultados

Después de una mediana de seguimiento de 18,2 meses, el evento primario ocurrió en 16,3 % de los participantes en el grupo intervención y en 21,2 % de los pacientes en el placebok, con un Hazard Ratio (HR) estimado de 0,74 (Intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,65 a 0,85; p <0,001). El empeoramiento por IC ocurrió en 10% de los pacientes con dapagliflozina y en 13,7 % de quienes recibieron placebo (HR 0,70; IC 95%, 0,59 a 0,83). La muerte cardiovascular se presentó en 9,6% participantes del grupo dapagliflozina y 11,5% del placebo (HR 0,82; IC 95%, 0,69 a 0,98). No se observaron diferencias significativas en relación a la ocurrencia de episodios de hipovolemia, hipoglucemia severa ni de insuficiencia renal.

Conclusión

En los pacientes con IC y FE reducida, el riesgo de empeoramiento de la IC y la muerte cardiovascular fue más bajo en los pacientes tratados con dapagliflozina que en los tratados con placebo, independientemente de la presencia de diabetes.

Fuente de financiamiento/Conflicto de interés de los autores

Estudio financiado por AstraZeneca. Un resumen y los formularios completos de cada autor informando sus conflictos de interés se encuentran disponibles en la publicación original.

Comentario

Los hallazgos de este estudio, el Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Heart Failure (DAPA-HF, por sus iniciales en inglés), muestran que la dapagliflozina es una droga eficaz y segura en los pacientes con IC y FE reducida. En relación al beneficio clínico, sería necesario tratar a 21 pacientes para reducir un evento combinado sin exceso de eventos adversos peligrosos. El efecto favorable se observó en todos los subgrupos evaluados (etiología de la IC, fibrilación auricular y diabetes, entre los más importantes). Hay que destacar que los pacientes de este estudio fueron tratados de acuerdo a las recomendaciones de las guías internacionales, de modo que el agregado de dapagliflozina se asoció un beneficio adicional al del cuidado habitual.

Entre los mecanismos terapéuticos propuestos, se postulan: reducción de la precarga y de la postcarga, efectos metabólicos sobre el miocardio y protección renal. El beneficio precoz -antes de los 3 meses- hace pensar que el efecto diurético podría ser dominante. En el seguimiento los pacientes tratados con dapagliflozina se observaron valores de creatinina más bajos y hematocrito más elevados que en los tratados con placebo.

La dapagliflozina es un hipoglucemiante y junto a otras drogas de la familia de los SGLT-2 había demostrado en estudios previos reducir los eventos cardiovasculares (principalmente la IC), en pacientes con diabetes y sin IC previa4, 3, 2.

Conclusiones del comentador

En función de los resultados descritos y la relación riesgo-beneficio, es probable que las guías de práctica clínica incorporen rápidamente a la dapagliflozina dentro del tratamiento estándar de la insuficiencia cardíaca.

Citas

  1. McMurray J J V, Solomon S D, Inzucchi S E, Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019; 381(21):1995-2008. PubMed
  2. Zinman B, Wanner C, Lachin J M, Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015; 373(22):2117-2128. PubMed
  3. Wiviott S D, Raz I, Bonaca M P, Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2019; 380(4):347-357. PubMed
  4. Neal B, Perkovic V, Mahaffey K W, Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2017; 377(7):644-657. PubMed