Los inhibidores del SGLT-2 y los agonistas del receptor GLP-1 disminuyen la mortalidad en pacientes con diabetes mellitus tipo 2
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Comentado de:
Palmer SC, BMJ. 2021 Jan 13;372:m4573. PMID:33441402.1
Objetivo
Evaluar los riesgos y beneficios de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT-2) y de los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1) en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) con riesgo cardiovascular y renal variable.
Diseño
Revisión sistemática y meta-análisis en red.
Fuentes de datos
Medline, Embase y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados desde marzo de 2016 hasta agosto de 2020, sin restricción de idioma.
Selección de estudios
Los autores incluyeron ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECA) que compararon inhibidores de SGLT-2 o agonistas del receptor de GLP-1 entre sí o con placebo, tratamiento estándar u otro tratamiento para reducir la glucosa en adultos con DM2, con un seguimiento de al menos 24 semanas. No fueron detallados los criterios de exclusión.
Extracción de datos
Para cada estudio elegible, dos revisores extrajeron de forma independiente las características del estudio, la población incluida, las intervenciones evaluadas y los resultados. Los revisores resolvieron los desacuerdos mediante discusión o, en caso necesario, apelando a un tercer revisor. Dos revisores evaluaron de manera independiente el riesgo de sesgo utilizando la herramienta Cochrane para ECA.
Resultados principales
Fueron incluidos 764 estudios que incorporaron un total de 421.346 pacientes. La Table 1 resume los principales resultados.
| Comparación | Riesgo relativo (IC 95%) | Riesgo basala | Incidencia grupo controlb | Incidencia grupo intervenciónb | RRA (IC 95%)b | Certeza de evidencia (GRADE) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Inhibidores SGLT-2 vs placebo | 0,77 (0,71 a 0,83) | Muy bajo | 20 | 15 | 5 (6 a 3) | Moderada por indirecta |
| Bajo | 70 | 55 | 15 (11 a 19) | Alta | ||
| Moderado | 120 | 95 | 25 (18 a 32) | Alta | ||
| Alto | 170 | 136 | 34 (25 a 43) | Alta | ||
| Muy alto | 265 | 217 | 48 (35 a 61) | Alta | ||
| Agonistas del receptor GLP-1 vs placebo | 0,88 (0,83 a 0,94) | Muy bajo | 20 | 18 | 2 (1 a 3) | Moderada por indirecta |
| Bajo | 70 | 62 | 8 (4 a 11) | Alta | ||
| Moderado | 120 | 107 | 13 (6 a 18) | Alta | ||
| Alto | 170 | 153 | 17 (9 a 25) | Alta | ||
| Muy alto | 265 | 241 | 24 (12 a 35) | Alta | ||
| Inhibidores SGLT-2 vs agonistas receptor GLP-1 | 0,88 (0,79 a 0,98) | Muy bajo | 18 | 16 | 2 (1 a 4) | Moderada por indirecta |
| Bajo | 62 | 55 | 7 (2 a 12) | Alta | ||
| Moderado | 107 | 95 | 12 (3 a 21) | Alta | ||
| Alto | 153 | 137 | Alta | |||
| Muy alto | 241 | 218 | 23 (6 a 40) | Alta |
Los autores estimaron el riesgo absoluto basal por cada 1.000 pacientes tratados durante cinco años, asumiendo un riesgo anual constante del desenlace seleccionado para cada año hasta los cinco años.Todos los resultados hacen referencia a la adición de inhibidores de SGLT-2 y agonistas del receptor de GLP-1 a los tratamientos existentes para la diabetes.
Ambas clases de fármacos redujeron la mortalidad por todas las causas, la mortalidad cardiovascular, el infarto de miocardio no mortal y la progresión a la insuficiencia renal terminal. Algunas diferencias notables entre los dos agentes incluyeron que los inhibidores de SGLT-2 redujeron la mortalidad y el ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca más que los agonistas del receptor de GLP-1, y que los agonistas del receptor de GLP-1 redujeron el riesgo de accidente cerebrovascular no fatal más que los inhibidores de SGLT-2 (que aparecieron no tener ningún efecto). Los inhibidores de SGLT-2 y los agonistas del receptor de GLP-1 podrían reducir el peso corporal (evidencia de certeza baja). En cuanto a los efectos adversos, los inhibidores de SGLT-2 causaron infección genital (evidencia de certeza alta), mientras que los agonistas del receptor de GLP-1 podrían causar eventos gastrointestinales graves (evidencia de certeza baja).
Los autores de la revisión encontraron poca o ninguna evidencia del efecto de las intervenciones evaluadas en otros desenlaces importantes para los pacientes, como la amputación de extremidades, la ceguera, las enfermedades oculares, el dolor neuropático o la calidad de vida relacionada con la salud. Por otro lado, no encontraron evidencia de inconsistencia o heterogeneidad de la red global, excepto en la calidad de vida relacionada con la salud, ni tuvieron preocupaciones serias acerca de la posibilidad de incoherencia entre la evidencia directa e indirecta.
Conclusiones
En pacientes con DM2, los inhibidores de SGLT-2 y los agonistas del receptor de GLP-1 redujeron la mortalidad global y de causa cardiovascular, así como los eventos cardiovasculares y renales, aunque la magnitud de los beneficios que estuvieron determinados por el riesgo basal de los pacientes y sus perfiles de seguridad fueron diferentes.
Fuentes de financiamiento / Conflicto de interés de los autores
La revisión sistemática no recibió financiamiento específico. Algunos de sus autores declararon haber recibido subsidios y/o salarios de compañías tales como Novo Nordisk, Sanofi, AstraZeneca, Pikdare, AlfaSigma, Baxter Healthcare, Fresenius Medical Care, Amgen, AWAK, Boehringer-Ingelheim, Lilly. Uno de los autores reportó estar en el comité asesor de Bayer Australia y AstraZeneca, y ser orador honorario de Bayer Australia y Pfizer.
Comentario
Durante décadas, el control de la DM2 tuvo objetivos de tratamiento focalizados en valores de laboratorio: la glucemia y la hemoglobina glicosilada. Sin embargo, ECA recientes de alta calidad desafían este paradigma glucocéntrico, con resultados que sugieren que el control glucémico intensivo no siempre se correlaciona con una reducción de los complicaciones macrovasculares, y que, inclusive, éste puede asociarse con daños2, 3.
Los resultados de la revisión sistemática resumida1 sobre el uso de los inhibidores de SGLT-2 y los agonistas del receptor de GLP-1 en pacientes con DM2 proponen la necesidad de un cambio desde el enfoque tradicional sobre el control glucémico, a un enfoque dirigido a obtener una reducción absoluta de la morbi-mortalidad, como las complicaciones cardiovasculares y enfermedad renal crónica. Esta perspectiva ya está siendo incorporada a guías de práctica clínica que aconsejan diferentes intervenciones terapéuticas de acuerdo al riesgo cardiovascular basal de los pacientes con diabetes4. De hecho, los beneficios potenciales de estas familias de fármacos están siendo también estudiados en pacientes sin diabetes con insuficiencia cardíaca o renal.
Conclusiones de la comentadora
Los inhibidores de SGLT-2 y los agonistas del receptor de GLP-1 en pacientes con DM2 demostraron, con evidencia de alta calidad, disminuir la mortalidad global, la mortalidad cardiovascular, y la progresión a insuficiencia renal terminal, por un efecto inherente a estos fármacos. Dado que el beneficio está relacionado con la magnitud del riesgo basal del paciente, en pacientes con DM2 con enfermedad renal y/o cardiovascular establecida habría que considerar la adición de estos fármacos, independientemente de sus valores de glucemia.
Citas
- Palmer S C, Tendal B, Mustafa R A, Sodium-glucose cotransporter protein-2 (SGLT-2) inhibitors and glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonists for type 2 diabetes: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2021; 372:4573. PubMed
- Rodríguez-Gutiérrez R, Montori V M, Glycemic control for patients with type 2 diabetes mellitus: our evolving faith in the face of evidence. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2016; 9:27553599. PubMed
- Rodriguez-Gutierrez R, Gonzalez-Gonzalez J G, Zuñiga-Hernandez J A, Benefits and harms of intensive glycemic control in patients with type 2 diabetes. BMJ. 2019; 367:5887. PubMed
- Li S, Vandvik P O, Lytvyn L, SGLT-2 inhibitors or GLP-1 receptor agonists for adults with type 2 diabetes: a clinical practice guideline. BMJ. 2021; 373:109-109. PubMed
