El coentrenamiento de médicos de atención primaria y especialistas se asociaría a una mayor satisfacción de los pacientes
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Comentado de:
Pany MJ, McWilliams JM. JAMA Intern Med. 2023;183(2):124–32. PMID: 36595288. doi: 10.1001/jamainternmed.2022.6007 1
Objetivo
Evaluar si la existencia de un vínculo previo entre el médico de atención primaria y el/los especialista/s mejora la percepción que tiene el paciente respecto de los cuidados que recibe.
Diseño
Estudio cuasi-experimental. Mediante un análisis de ‘diferencias en diferencias’ fue comparada la satisfacción de los pacientes con la atención brindada por médicos especialistas que habian sido coentrenados con el médico de atención primaria que realizaba la derivación, versus otros especialistas que no habían sido coentrenados con el médico derivador.
Fueron identificadas todas las derivaciones realizadas entre 2016 y 2019 a alguna de las trece especialidades seleccionadas (alergia e inmunología, endocrinología, reumatología, cardiología, neurología, neumonología, dermatología, urología, cirugía general, ginecología y obstetricia, endocrinología reproductiva e infertilidad, ortopedia y neurocirugía), que culminaron en una visita al especialista. El análisis estuvo restringido a aquellas derivaciones de pacientes nuevos para el especialista y para especialistas que hubieran coentrenado con al menos un médico de atención primaria.
Intervención
La intervención fue el coentrenamiento en la pareja médico de atención primaria-especialista, definida como la superposición de al menos un año en la misma institución durante la formación médica: durante la escuela de medicina o bien durante el entrenamiento de posgrado (residencia o beca de entrenamiento).
Medición de resultados principales
El desenlace primario fue la satisfacción del paciente con la atención médica brindada por el especialista. Esta se calculó a partir de un cuestionario estructurado (Press Ganey Medical Practice Survey) que fue enviado por correo electrónico a una muestra aleatoria de pacientes luego de la visita con el especialista. La encuesta incluía diez ítems con una escala de Likert de respuesta de cinco puntos, en la que los pacientes debían clasificar la atención recibida durante la consulta con el especialista. A partir de los datos obtenidos se dicotomizaron las respuestas de cada ítem en dos categorías: la mejor calificación (muy bien) versus el resto.
Para el análisis del desenlace principal se tuvieron en cuenta las derivaciones directas (donde el médico de atención primaria especificaba el médico especialista al que derivaba) como las indirectas. Las variables de ajuste incluyeron: características de los pacientes, especialista, médico de atención primaria que realizó la derivación y año en el que se realizó la consulta.
Los desenlaces secundarios incluyeron los pedidos de estudios por imágenes, la prescripción de medicación y la cita a una consulta de seguimiento. Para el análisis de estos últimos fueron utilizadas todas las derivaciones indirectas identificadas en el sistema, sin importar si los participantes habían completado o no la encuesta.
Resultados principales
La tasa de respuesta a la encuesta en línea fue de 23%. En el análisis del desenlace primario fueron incluidas 9.920 visitas a especialistas de 8.655 pacientes. Estas visitas, en las cuales se habían administrado y completado la encuesta de satisfacción, representaron el 11,7% del total. El 56% (5.562) fueron derivaciones directas, mientras que el 44% (4.358), indirectas. El 3,2% de las visitas correspondieron a parejas médico de atención primaria-especialista que cumplían los criterios de coentrenamiento. Fueron observadas algunas diferencias en las características de los pacientes (edad, sexo, etnia, lengua preferida, mayor título alcanzado y seguro de salud) del grupo intervención y el grupo control, que fueron incluidas en el modelo de ajuste.
En forma global, la satisfacción en la atención por un especialista con coentrenamiento se asoció a una calificación 9 puntos porcentuales (pp) más alta en comparación con las parejas sin coentrenamiento (intervalo de confianza [IC] del 95%, 5,6 a 12,4), con resultados similares cuando se restringió el análisis a las derivaciones indirectas (7,4 pp; IC 95% 1,7 a 13,0). Pudo observarse una calificación significativamente más alta en las parejas con coentrenamiento en nueve de los diez ítems de la encuesta (ver Table 1).
En el análisis de los desenlaces secundarios fueron incluidas 132.074 visitas a especialistas. Las visitas a un especialista con coentrenamiento se asociaron a un aumento significativo en la prescripción de medicación (1,6 pp; IC 95% 0,3 a 2,9) y un aumento no significativo en la indicación de estudios por imágenes (1,2 pp; IC 95% -0,7 a 3,0). No hubo diferencia en la citación para el seguimiento (-0,7 pp; IC 95% -1,9 a 0,6).
Conclusiones de los autores
Este estudio cuasiexperimental mostró una mejoría significativa de la satisfacción de los pacientes con la atención brindada por el especialista cuando este tuvo un entrenamiento conjunto de al menos un año con el médico de atención primaria que realizó la derivación.
Fuente de financiamiento / Conflicto de interés de los autores
Estudio financiado por el Instituto Nacional de Envejecimiento y el Instituto Nacional de Ciencias Médicas General del Instituto Nacional de Salud de los EE.UU. Los autores declararon no presentar conflictos de interés.
| Item de la Encuesta Press Ganey | Calificaciones positivas, media | Diferencia ajustada de puntos porcentuales* (IC 95%) |
|---|---|---|
| 1. Amabilidad/cortesía del proveedor de atención | 86,1% | 9,3 (5,8 a 12,8) |
| 2. Explicaciones brindadas sobre su problema de salud por el proveedor de atención | 83,7% | 9,9 (6,2 a 13,6) |
| 3. Preocupación demostrada por el proveedor de atención sobre sus preguntas/inquietudes | 83,1% | 9,8 (5,5 a 14,1) |
| 4. Esfuerzo del proveedor de atención en incluirlo en decisiones sobre el tratamiento | 82,9% | 10,2 (6,0 a 14,3) |
| 5. Información que el proveedor de atención le brindó sobre la medicación prescripta (si hubo) | 81,2% | 8,3 (2,8 a 13,8) |
| 6. Información que el proveedor de atención le brindó sobre el seguimiento (si requiere) | 81,0% | 3,1 (-2,3 a 8,5) |
| 7. Grado en el que el proveedor de atención usó lenguaje comprensible | 86,7% | 8,6 (5,0 a 12,2) |
| 8. Cantidad de tiempo empleado por el proveedor de atención | 78,9% | 9,5 (5,0 a 13,9) |
| 9. Su confianza en el proveedor de atención | 84,0% | 8,5 (4,5 a 12,6) |
| 10. Probabilidad de que recomiende al proveedor de atención | 83,2% | 9,6 (5,4 a 13,9) |
| Resultado global | 82,8% | 9,0 (5,6 a 12,4) |
Comentario
Los desenlaces de los pacientes y los gastos en salud están muy relacionados con el comportamiento y la conducta de los médicos tratantes2. Históricamente han sido evaluadas diferentes estrategias de mejora de la calidad que impliquen una motivación extrínseca, tanto incentivos económicos como no económicos3; sin embargo, estas no han tenido el impacto esperado4, 5. En este contexto han sido propuestas algunas estrategias basadas en las ciencias del comportamiento6, entre ellas las que sugieren que una mejoría de las relaciones entre pares podría generar un efecto beneficioso en la calidad de la atención que reciben los pacientes7, 8.
El estudio reseñado mostró una mayor satisfacción de los pacientes con la atención brindada por médicos especialistas que presentaban coentrenamiento1.
Entre sus limitaciones podemos destacar la baja tasa de respuesta, que podría afectar la confianza en los resultados para el desenlace principal. Por otro lado, este estudio utiliza como indicador de calidad de atención a la satisfacción de los pacientes con la atención brindada, sin tener en cuenta otros factores involucrados en la calidad, como por ej., la indicación adecuada de fármacos y estudios complementarios. De manera similar, emplea como indicador de la relación entre pares al coentrenamiento, asumiendo que la superposición temporal del entrenamiento de los profesionales en la misma institución es sinónimo de relación entre pares cuando esto puede no ocurrir.
Conclusiones de la comentadora
A pesar de observar una mejoría significativa en la satisfacción de los pacientes con la atención brindada por el especialista cuando este presentaba coentrenamiento con el médico de atención primaria que había realizado la derivación, debemos considerar las limitaciones del estudio que podrían afectar su aplicabilidad en diferentes entornos de práctica. De todos modos, resulta importante repensar estrategias que estimulen las relaciones interpersonales entre los médicos que trabajen en un mismo centro con la meta de mejorar la calidad de atención de su población a cargo.
Citas
- Pany M J, Mcwilliams J M, Physician-peer relationships and patient experiences with specialist care. JAMA Intern Med. 2023; 183(2):124-156.
- Mcguire T G, Handbook of Health Economics. Elsevier; 2000.
- Jha A K, Value-based purchasing: Time for reboot or time to move on?. JAMA. 2017; 317(11):1107-1107. PubMed
- Mcwilliams J M, Professionalism Revealed: Rethinking Quality Improvement in the Wake of a Pandemic. NEJM Catal Innov Care Deliv. 2020; 1(5)
- Khullar D, Wolfson D, Casalino L P, Professionalism, performance, and the future of physician incentives. JAMA. 2018; 320(23):2419-39. PubMed
- Emanuel E J, Ubel P A, Kessler J B, Using behavioral economics to design physician incentives that deliver high-value care. Ann Intern Med. 2016; 164(2):114-123. PubMed
- Eisenkopf G, Peer effects, motivation, and learning. Econ Educ Rev. 2010; 29(3):364-74.
- Mas A, Moretti E, Peers at work. Am Econ Rev. 2009; 99(1):112-157.
