La discectomía es eficaz para aliviar la ciatalgia por hernia de disco lumbar a corto y mediano plazo
Texto completo
Cómo citar
Comentado de:
Liu C, Ferreira GE, Shaheed CA, et al. BMJ. 2023 Apr 19:381:e070730. doi: 10.1136/bmj-2022-070730. PMID: 370761691
Objetivo
Investigar la eficacia y seguridad de los tratamientos quirúrgicos en comparación con los no quirúrgicos para la ciática.
Diseño
Revisión sistemática y metaanálisis.
Fuentes de datos
Medline, Embase, CINAHL, Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados, ClinicalTrials.gov y la Plataforma de Registro Internacional de Ensayos Clínicos de la Organización Mundial de la Salud, hasta junio de 2022.
Criterios de elegibilidad para seleccionar estudios
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon cualquier tratamiento quirúrgico frente al tratamiento no quirúrgico, la inyección epidural de corticoides o de placebo, en pacientes con ciática de cualquier duración debido a una hernia de disco lumbar.
Extracción y síntesis de datos
Dos revisores independientes extrajeron los datos. Los resultados primarios fueron el dolor en las piernas y la discapacidad y los secundarios, los eventos adversos, el dolor de espalda, la calidad de vida y la satisfacción con el tratamiento. Fueron evaluados en el seguimiento inmediato (menor o igual a seis semanas), corto (seis semanas a tres meses), mediano (tres a 12 meses) y largo plazo (mayor de 12 meses). Las puntuaciones de dolor y discapacidad fueron convertidas a una escala de 0 (sin dolor ni discapacidad) a 100 (peor dolor o discapacidad). Los datos fueron combinados mediante un modelo de efectos aleatorios. El riesgo de sesgo fue evaluado con la herramienta Cochrane de 2011, y la certeza de la evidencia, con el abordaje GRADE.
Resultados
Fueron incluidos 24 ensayos clínicos, la mitad de ellos investigaron la efectividad de la discectomía en comparación con el tratamiento no quirúrgico o la inyección epidural de corticoides (1.711 participantes). La discectomía (abierta o microdiscectomía) en comparación con el tratamiento no quirúrgico o la inyección epidural de corticoides, redujo el dolor en las piernas (ver Table 1). En cuanto a la discapacidad, fueron encontrados efectos pequeños, insignificantes o nulos (ver Table 1).
El riesgo de cualquier evento adverso fue similar entre la discectomía y el tratamiento no quirúrgico (riesgo relativo [RR] 1,34; intervalo de confianza [IC] del 95% 0,91 a 1,98), aunque en comparación con la inyección epidural de corticoides el riesgo de eventos adversos fue ligeramente superior (RR 1,76; IC 95% 1,03 a 3,02).
| Comparación | Desenlace | Tiempo de seguimiento | Pacientes (estudios) | Diferencia Mediaa (IC 95%) | Tamaño del efecto (Certeza de la evidencia) |
|---|---|---|---|---|---|
| Discectomía vs. tratamiento no quirúrgico | Dolor | Inmediato | 959 (6) | -12,1 (-23,6 a -0,5) | Moderado (Muy baja) |
| Corto | 1.019 (7) | -11,7 (-18,6 a -4,7) | Moderado (Muy baja) | ||
| Mediano | 978 (6) | -6,5 (-11,0 a -2,1) | Pequeño (Muy baja) | ||
| Largo | 968 (6) | -2,3 (-4,5 a -0,2) | Nulo (Baja) | ||
| Discapacidad | Inmediato | 1.033 (6) | -7,1 (-10,7 a -3,6) | Moderado (Muy baja) | |
| Corto | 1.029 (7) | -7,2 (-11,7 a -2,7) | Moderado (Muy baja) | ||
| Mediano | 1.017 (7) | -5,4 (-9,4 a -1,4) | Pequeño (Muy baja) | ||
| Largo | 1.064 (7) | -4,8 (-8,0 a -1,6) | Insignificante (Baja) | ||
| Discectomía vs. inyección epidural de corticoides | Dolor | Inmediato | 100 (1) | -27,0 (-34,8 a -19,2) | Grande (Baja) |
| Corto | 77 (1) | -15,1 (-23,5 a -6,7) | Moderado (Baja) | ||
| Mediano | 94 (1) | -15,1 (-23,5 a -6,7) | Moderado (Baja) | ||
| Largo | 157 (2) | -7,3 (-14,4 a -0,3) | Pequeño (Baja) | ||
| Discapacidad | Corto | 100 (1) | −13,1 (−20,9 a 5,3) | Nulo (Muy baja) | |
| Mediano | 174 (2) | −1,1 (−6,2 a 4,1) | Nulo (Baja) | ||
| Largo | 165 (2) | 0,0 (−5,5 a 5,5) | Nulo (Baja) |
Conclusión
La evidencia de baja a muy baja certeza sugiere que la discectomía fue superior al tratamiento no quirúrgico o a las inyecciones epidurales de corticoides para reducir el dolor y la discapacidad en las piernas en personas con ciática con indicación quirúrgica, pero los beneficios disminuyeron con el tiempo.
Fuente de financiamiento / Conflicto de interés de los autores
Si bien esta investigación no recibió financiamiento específico, sus autores recibieron diferentes becas o subsidios del gobierno Australiano.
Comentario
La hernia de disco lumbar es la causa más común de radiculopatía en adultos, con una incidencia anual que oscila entre el 2,2% y el 34%2, y su impacto abarca desde la pérdida de productividad laboral hasta el deterioro de la calidad de vida de quienes la padecen3, 4.
Las guías internacionales4, 5 recomiendan un tratamiento escalonado en pacientes con ciática debida a una hernia de disco lumbar, es decir comenzar con un manejo conservador, luego aumentar el nivel de analgesia o pasar directamente a la infiltración con esteroides en caso de dolor moderado a severo y finalmente, a la cirugía (discectomía) cuando el paciente es refractario al tratamiento o presente criterios mayores de indicación quirúrgica. Sin embargo la evidencia acerca de la efectividad tanto del tratamiento no quirúrgico como del quirúrgico (incluyendo la discectomía, descompresión discal con láser, nucleolisis, ozonoterapia, etc.) continúa siendo débil y no concluyente6, 7, 8, 9.
Lui et al.1 realizaron una revisión sistemática exhaustiva con meta-análisis de ECA que evaluaron la eficacia y la seguridad de los procedimientos actuales para los pacientes con ciática por hernia de disco lumbar. Al comparar la efectividad del tratamiento quirúrgico frente al no quirúrgico, el beneficio documentado de la discectomía para la reducción del dolor de la pierna sólo fue evidente en el inmediato y el corto plazo, sin diferencia clínicamente relevante más allá de los 12 meses de seguimiento. Más aún, varios de los ECA incluidos10, 11, 12 estudiaron un grupo de pacientes seleccionados que ya habían recibido el primer escalón de cuidados (manejo conservador), en discordancia con la práctica diaria en la que una población más heterogénea suele acudir a las consultas de atención primaria. Por otro lado, los estudios que evaluaron la descompresión discal con láser, la quimio-nucleolisis y la ozonoterapia también fueron incluidos en el metaanálisis. Sin embargo, estos aportaron evidencia insuficiente y de muy baja calidad, razón por la cual estos procedimientos no son recomendables por el momento.
Esta condición multifactorial requiere un enfoque integral que aborde tanto los factores de riesgo individuales como los contextuales, así como intervenciones terapéuticas eficaces para mitigar su impacto 13.
Conclusiones del comentador
La gran heterogeneidad de los tratamientos incluidos (tanto quirúrgico como no quirúrgico) dificulta la posibilidad de generar recomendaciones sólidas. No obstante, los resultados de esta revisión sistemática sugieren que la discectomía es un procedimiento efectivo para aliviar el dolor ciático por hernia de disco lumbar a corto y mediano plazo en pacientes seleccionados en base a la cronología del dolor, el fracaso al tratamiento conservador y/o la presencia de criterios mayores de cirugía.
Citas
- Liu C, Ferreira GE, Shaheed C A, Surgical versus non-surgical treatment for sciatica: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2023; 381:e070730. PubMed
- Spiker W R, Lawrence B D, Chapter 14. Lumbar Disc Herniation. In: Patel VV, et al. editors. Spine Surgery Basics. Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2014.
- Tubach F, Beauté J, Leclerc A, Natural history and prognostic indicators of sciatica. J Clin Epidemiol. 2004; 57(2):174-9. PubMed
- Khorami A K, Oliveira C B, Maher C G, Recommendations for Diagnosis and Treatment of Lumbosacral Radicular Pain: A Systematic Review of Clinical Practice Guidelines. J Clin Med Res. 2021; 10(11):2482. PubMed
- Lee J H, Choi K H, Kang S, Nonsurgical treatments for patients with radicular pain from lumbosacral disc herniation. Spine J. 2019; 19(9):1478-89. PubMed
- Dove L, Jones G, Kelsey L A, How effective are physiotherapy interventions in treating people with sciatica? A systematic review and meta-analysis. Eur Spine J. 2023; 32(2):517-550. PubMed
- Pinto R Z, Maher C G, Ferreira M L, Drugs for relief of pain in patients with sciatica: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2012; 344:497-497. PubMed
- Manchikanti L, Knezevic E, Latchaw R E, Comparative Systematic Review and Meta-Analysis of Cochrane Review of Epidural Injections for Lumbar Radiculopathy or Sciatica. Pain Physician. 2022; 25(7):889-916. PubMed
- Matsuyama Y, Chiba K, Iwata H, A multicenter, randomized, double-blind, dose-finding study of condoliase in patients with lumbar disc herniation. J Neurosurg Spine. 2018; 28(5):499-511. PubMed
- Bailey C S, Rasoulinejad P, Taylor D, Surgery versus Conservative Care for Persistent Sciatica Lasting 4 to 12 Months. N Engl J Med. 2020; 382(12):1093-102. PubMed
- Wilby M J, Best A, Wood E, Surgical microdiscectomy versus transforaminal epidural steroid injection in patients with sciatica secondary to herniated lumbar disc (NERVES): a phase 3, multicentre, open-label, randomised controlled trial and economic evaluation. Lancet Rheumatol. 2021; 3(5):347-56. PubMed
- Bailey C S, Glennie A, Rasoulinejad P, Discectomy Compared with Standardized Nonoperative Care for Chronic Sciatica Due to a Lumbar Disc Herniation: A Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial with 2-Year Follow-up. J Bone Joint Surg Am. 2021. PubMed
- Buchbinder R, Tulder M Van, Öberg B, Lancet Low Back Pain Series Working Group. Lancet. 2018; 391:29573871-29573871. PubMed
